糖尿病是最重要的慢性非傳染病之一，雖然不同年代流行病學(xué)研究采用的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，但其在我國人群中患病人數(shù)和患病率呈明顯上升趨勢已是不爭的事實。若任其自然發(fā)展，我國將面對因糖尿病及其并發(fā)癥帶來的嚴(yán)重健康、醫(yī)療支出與社會公共衛(wèi)生問題，有效預(yù)防糖尿病的發(fā)生(即糖尿病的一級預(yù)防)是亟待解決且意義重大之事。
為便于描述，本共識將糖尿病發(fā)病風(fēng)險高者定義為糖尿病高危人群，他們可能糖代謝正常(血糖正常性糖尿病高危人群)，也可能為糖尿病前期(prediabetes)，因此糖尿病高危人群與糖尿病前期是不同的概念。糖尿病前期可以作為診斷用語，而糖尿病高危人群一般不作為診斷用語。為了通俗易懂，本共識使用“糖尿病前期”而不用“糖調(diào)節(jié)受損”或“糖穩(wěn)態(tài)受損”。流行病學(xué)調(diào)查和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均表明空腹血糖受損(impaired fasting glucose／glycemia，IFG)、糖耐量受損(impaired glucose tolerance，IGT)和IFG合并IGT這三類人群的糖尿病發(fā)病風(fēng)險及未來腦心血管事件風(fēng)險存在差異，因此本共識依據(jù)血糖譜將糖尿病前期分為IFG、IGT、IFG+IGT三種類型。
本共識只涉及糖尿病的一級預(yù)防。
2型糖尿病由糖尿病前期發(fā)展而來。糖尿病前期可以被認(rèn)為是一種標(biāo)志或分水嶺．如出現(xiàn)則標(biāo)志著將來發(fā)生腦心血管疾病(cerebro—cardiovascular disease，CCVD)、糖尿病、微血管病以及腫瘤和癡呆等的危險性增高?，F(xiàn)有的研究已證明有效干預(yù)糖尿病前期可明顯減少其轉(zhuǎn)化為糖尿病的可能性。因此，及時發(fā)現(xiàn)血糖正常的糖尿病高危人群和糖尿病前期人群并進(jìn)行有效管理是預(yù)防糖尿病發(fā)生的關(guān)鍵。由于糖尿病前期一般無臨床表現(xiàn)，故其受重視程度甚低。有鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會制定此中國成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識。
一、共識要點
(一)證據(jù)等級
參照美國糖尿病學(xué)會(ADA)的證據(jù)等級分級標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)注于相應(yīng)證據(jù)后的括號中。
(二)糖尿病高危人群定義
糖尿病高危人群包括血糖正常性高危人群和糖尿病前期人群。
1．血糖正常性高危人群：成年人(>18歲)具有下列任何一個及以上的糖尿病高危因素，可定義為糖尿病高危人群：(I)年齡t>40歲；(2)既往有糖尿病前期病史；(3)超重、肥胖(體重指數(shù)≥24 kg／m2)，男性腰圍t>90 cm，女性腰圍≥85 cm：(4)靜坐的生活方式；(5)一級親屬中有2型糖尿病家族史；(6)有巨大兒(出生體重>14 kg)生產(chǎn)史，妊娠期顯性糖尿病或妊娠糖尿病病史的婦女；(7)高血壓[收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)和(或)舒張壓1>90 mmHg]或正在接受降壓治療；(8)血脂異常(高密度脂蛋白膽固醇≤0．91 mmol／L及甘油三酯≥2．22 mmol／L，或正在接受調(diào)脂治療)；(9)動脈粥樣硬化性CCVD患者；(10)有一過性類固醇性糖尿病病史者；(1 1)多囊卵巢綜合征患者；(12)嚴(yán)重精神病和(或)長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。
2．糖尿病前期人群：糖尿病前期指空腹血漿葡萄糖和(或)口服葡萄糖耐量試驗(OGTI')2 h血漿葡萄糖(2hPG)升高但未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即存在IFG或IGT或兩者兼具(IFG+IGT)。糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。本文除特別注明外，糖尿病前期的診斷同表1。
(三)糖尿病高危人群的篩查
無糖尿病病史者，首先根據(jù)高危因素(同上)進(jìn)行初篩，對于具有一項危險因素者進(jìn)一步進(jìn)行空腹血糖或任意點血糖篩查。
空腹血糖：建議以空腹血糖I>5．6 mmol／L作為行OGTF的切點。任意點血糖：建議以任意點血糖／>7．8 mmol／L作為行OGTr的切點。由于空腹血糖<5．6 mmol／L或任意點血糖<7．8mmol／L的人群特別是老年人群不能完全排除IGT及餐后血糖升高的糖尿病，因此老年及其他高危者(確診冠心病或合并較多危險因素)也建議行OGTT明確血糖代謝的情況。
(四)糖尿病高危人群的管理
1．血糖正常性糖尿病高危人群的管理(1)健康教育：目前缺乏證據(jù)與共識。參考糖尿病健康教育，建議每位高危者和(或)家屬(照護(hù)者)應(yīng)接受系統(tǒng)性的教育，并且做到每年鞏固1次。教育的內(nèi)容至少應(yīng)包括糖尿病前期及糖尿病相關(guān)知識，如什么是糖尿病前期及糖尿病、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動和戒煙的基本知識等：此外還應(yīng)包括該人群的其他CCVD風(fēng)險的管理知識。(2)其他干預(yù)：①生活方式干預(yù)。這是干預(yù)的基礎(chǔ)。應(yīng)建議通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動等強(qiáng)化生活方式干預(yù)減少發(fā)生糖尿病的風(fēng)險。推薦肥胖或超重者控制至正常體重指數(shù)(<24 kg／m2)，或體重至少減少5％～10％：每日飲食總熱量至少減少400～500 kcal：飽和脂肪酸攝人占總脂肪酸攝入的30％以下；體力活動增加到250～300 min／周。開始生活方式干預(yù)后，須定期隨訪其執(zhí)行度。②其他CCVD風(fēng)險的管理，如血壓、血脂同等重要，詳細(xì)指標(biāo)見控制目標(biāo)部分。(3)監(jiān)測：開始生活方式干預(yù)后，須定期隨訪該人群的血糖變化情況．建議每年至少1次于醫(yī)院行空腹血糖和(或)OGTr檢查。
2．糖尿病前期人群的管理
●IFG人群的管理：(1)健康教育：同血糖正常性糖尿病高危人群部分。(2)其他干預(yù)：①生活方式及血糖外其他CCVD風(fēng)險的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理。必須再次強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)化生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)。②降糖藥干預(yù)。如嚴(yán)格執(zhí)行生活方式干預(yù)達(dá)6個月以上而血糖仍控制不佳(空腹血糖>6．1mmol／L)，或高血糖進(jìn)展，且年輕、經(jīng)濟(jì)條件好、有高的健康需求及醫(yī)療條件者可考慮使用藥物。推薦使用二甲雙胍(750。1 700 mg／d)；若要減重，平均劑量2 000。2 550 mg／d。二甲雙胍不耐受可使用阿卡波糖150～300 mg／d(若要減重，平均劑量300 mg／d)或噻唑烷二酮類(如羅格列酮4～8 mg／d、吡格列酮15～45mg／d)。治療應(yīng)遵從個體化原則，特殊情況IFG人群的處理見下文特殊人群的管理部分。(3)監(jiān)測：開始生活方式干預(yù)后。需定期隨訪其血糖變化情況，建議每年至少1次于醫(yī)院行空腹血糖和(或)OGTY檢查。若已進(jìn)行藥物干預(yù)，每次隨訪時檢測空腹血糖。定期監(jiān)測體重及其他CCVD危險因素同樣重要。
●IGT人群的管理：(1)健康教育：同血糖正常性糖尿病高危人群部分。(2)其他干預(yù)：①生活方式及血糖以外其他CCVD風(fēng)險的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理。必須再次強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)化生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)。②降糖藥干預(yù)。如嚴(yán)格生活方式干預(yù)進(jìn)行6個月以上而血糖仍控制不佳(餐后血糖>7．8mmol／L)，或高血糖進(jìn)展。且年輕、經(jīng)濟(jì)條件好、有高的健康需求及醫(yī)療條件者可考慮使用藥物。如：阿卡波糖(150。300 mg／d)；若要減重，平均劑量300 mg／d。如不能耐受阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮類藥物(如羅格列酮4～8 mg／d、吡格列酮15～45 mg／d)。(3)監(jiān)測：該部分人群重點監(jiān)測餐后血糖。血糖監(jiān)測頻率及其他監(jiān)測指標(biāo)及頻率同IFG人群。
●IFG+IGT人群的管理：(1)健康教育：積極進(jìn)行教育，教育頻率應(yīng)提高到每年至少1次。(2)其他干預(yù)：應(yīng)立即啟動強(qiáng)化生活方式干預(yù)。仍然強(qiáng)調(diào)，生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)。如強(qiáng)化生活方式干預(yù)進(jìn)行6個月以上血糖仍控制不佳『空腹血糖>6．1 mmol／L和(或)餐后血糖>7．8 mmol／L]，或高血糖進(jìn)展，且年輕、經(jīng)濟(jì)條件好者．推薦早期使用藥物干預(yù)。推薦使用二甲雙胍1 750 mg／d(若要減重，平均劑量2 000～2 550 mg／d)或阿卡波糖150～300 mg／d(若要減重，平均劑量300mg／d)。若6個月單藥控制血糖不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合使用。如不能耐受二甲雙胍和阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮類藥物(如羅格列酮4～8 mg／d、吡格列酮15～45mg／d)。(3)監(jiān)測：該人群的血糖監(jiān)測頻率每6個月至少1次．具體血糖監(jiān)測指標(biāo)及其他監(jiān)測指標(biāo)同IGT或IFG患者。
●特殊人群的管理：應(yīng)該根據(jù)患者情況即個體化區(qū)別對待。如已患CCVD、老年或超老年、阿爾茨海默病、精神障礙、臟器功能受損、預(yù)期壽命<10年以及老年獨居等的糖尿病前期者。其病情差別較大，重點是健康教育、血糖外其他CCVD危險因素的控制與監(jiān)測及血糖監(jiān)測，一般不需要針對血糖做特別干預(yù)。
(五)控制目標(biāo)
1．血糖控制目標(biāo)：強(qiáng)調(diào)個體化，并根據(jù)其年齡與預(yù)期壽命、是否存在微血管和大血管疾病、CCVD危險因素、是否存在可導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖的疾病及危險因素以及社會因素如醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)條件和健康需求等制定血糖控制水平。理想水平：空腹血糖≤6．1 mmol／L，OGTF 2hPG≤7．8 mmol／L。自然餐后2hPG≤7．8 mmol／L。糖尿病前期人群理想的控制目標(biāo)是將血糖水平逆轉(zhuǎn)至糖耐量正常(NGT)水平。如無法逆轉(zhuǎn)至NGT水平，至少應(yīng)盡力維持在糖尿病前期，力爭阻止或延緩其進(jìn)展為糖尿病。
2．體重控制目標(biāo)：肥胖或超重的糖尿病前期人群體重應(yīng)減少5％～10％，并使體重指數(shù)長期維持在健康水平。
3．其他CCVD因素控制目標(biāo)見表2。
二、糖尿病前期流行病學(xué)特征
2008年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(CDS)組織的中國14省糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示。在20歲以上的人群中，年齡標(biāo)化的糖尿病患病率為9．7％，估算患病人數(shù)達(dá)9 240萬例，居全球之首；而糖尿病前期的患病率高達(dá)15．5％，估算人數(shù)在1億4 800萬以上。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男性糖尿病前期患病率為16．1％，其中IFG、IGT與IFG+IGT分別為3．2％、11．0％和1．9％；女性糖尿病前期患病率為14．8％，IFG、IGT和IFG+IGT分別為2．2％、10．9與1．7％。診斷為糖尿病前期的人群中，男性IFG占19．9％．IGT占68．3％，IFG+IGT占1 1．8％；女性IFG占14．9％，IGT占73．6％，IFG+IGT占11．5％，這說明我國糖尿病前期人群以餐后高血糖為主[21(A級)。而2010年完成的我國近十萬18歲以上成人流行病學(xué)調(diào)查．估算的糖尿病前期患病率為50．1％.
三、糖尿病前期的危害
糖尿病引起微血管、大血管并發(fā)癥的危害已被熟知。實際上，高血糖的損害在糖尿病診斷之前就已經(jīng)發(fā)生，因此糖尿病前期可以被認(rèn)為是一種標(biāo)志或分水嶺，他的出現(xiàn)標(biāo)志著將來發(fā)生大血管病、糖尿病、微血管病，以及腫瘤和癡呆等的危險性增高。
(一)CCVD風(fēng)險
1．IFG人群：流行病學(xué)證據(jù)表明，IFG增加卒中的風(fēng)險。有一項前瞻性隊列研究(rt=13 999)，表明空腹血糖和缺血性卒中發(fā)病存在“J型曲線”?？崭寡?．0～5．5 mmol／L作為對照組．空腹血糖5．6～6．0mmol／L時缺血性卒中發(fā)病為對照組的1．27倍(95％C¨．02～1．60)：空腹血糖6．1～6．9 mmol／L時缺血性卒中發(fā)病為對照組的1．60倍(95％CI 1．26～2．03)。這表明IFG增加卒中的風(fēng)險。5。(B級)。IFG與心血管事件是否具有相關(guān)性，目前暫無定論。如美國基于動脈粥樣硬化多民族研究(MESA)的數(shù)據(jù)，在6 753例成年人中評估了IFG與2型糖尿病和心血管事件之間的相關(guān)性。研究結(jié)果顯示，與空腹血糖正常組相比，IFG與偶發(fā)心血管事件增加有一定的相關(guān)性。但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在任何一個性別亞組或人種／種族亞組中．IFG均與偶發(fā)心血管事件無關(guān)帕1(B級)。但在澳大利亞糖尿病、肥胖和生活方式研究(Ausdiab)中，對10428例參與者的糖耐量狀況檢查發(fā)現(xiàn)：IFG(6．1≤空腹血糖<7．0 mmol／L且2hPG<7．8 mmol／L)是CCVD死亡的獨立預(yù)測因素"1(B級)。
2．IGT人群：IGT增加卒中的危險已被多項研究證實。日本山形縣糖尿病研究(Funagata DiabetesStudy)亞組分析顯示，IGT者卒中危險明顯增加『相對危險度(艘)=1．51，95％CI 1．02～2．24]_81(B級)。荷蘭短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack)試驗中以3 127例短暫性腦缺血發(fā)作或小卒中患者為研究對象，評估不同糖代謝狀況下卒中的發(fā)生或復(fù)發(fā)情況。結(jié)果顯示，IGT(非空腹時血糖7．8～1 1．0 mmol／L)者卒中危險是正常血糖者的近2倍，糖尿病患者的卒中危險接近3倍一1(B級)。我國大慶研究對577名IGT者隨訪觀察了20年，提示IGT不僅可以影響心血管的死亡率，而且還與全因死亡率有關(guān)¨叩(A級)。急性心梗患者血糖異常研究(GAMl)結(jié)果也表明，新診斷IGT(空腹血糖<6．1 mmol／L且2hPG 7．8～1 1．0 mmol／L)較NGT(空腹血糖<6．1 mmol／L且2hPG<7．8 mmol／L)者，其心血管死亡、非致死性心影卒中及嚴(yán)重心衰復(fù)合終點事件的發(fā)生率顯著增高ll¨(A級)。
3．IGT+IFG人群：Ford等12-對1997年至2008年糖尿病前期與心血管風(fēng)險關(guān)聯(lián)的文獻(xiàn)meta分析發(fā)現(xiàn)：IFG+IGT(空腹血糖6．1～7．0 mmoL／L，2hPG 7．8～11．1 mmol／L)與NGT比較，心血管風(fēng)險增加10％(RR1．10，95％C10．99～1．23)(B級)。美國醫(yī)療保健研究和質(zhì)量局(AHRQ)meta分析發(fā)現(xiàn)糖尿病前期人群中IFG+IGT者大血管病變及死亡風(fēng)險最高[131(B級)。
4．IFG與IGT人群的CCVD風(fēng)險對比：雖然存在一定的分歧，但多數(shù)研究支持IGT比IFG風(fēng)險更高。如日本山形縣糖尿病研究入選了山形縣40歲以上的2 651名居民行OGTY，7年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)：IGT者的心血管死亡的危險比NGT者增加了1．2倍(OR=2．219．95％C11．076～4．577)：而IFG(空腹血糖4．44～7．22mmol／L)患者心血管死亡的危險則沒有升高(OR值1．136，95％C／0．345～3．734)¨刮(B級)。AHRQ 2005年發(fā)布的((IGT與IFG的診斷、預(yù)后和治療》報告提示：IFG人群致死性心血管事件年度相對危險為1．32。IGT人群為1．67～3．081131(B級)。我國的研究表明。與IFG(6．1 mmoL／L≤空腹血糖<7．0 mmol／L且2hPG<7．8 mmol／L)人群相比，IGT和IFG+IGT人群發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險分別增加1．88倍和1．12倍[153(A級)。
(二)進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險
美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)認(rèn)為糖尿病前期患者短期內(nèi)罹患糖尿病的絕對風(fēng)險增加3～10倍[161(E級)。我國對656人的隨訪發(fā)現(xiàn)：IFG(6．1 mmol／L≤空腹血糖<7．0 mmoU'L且2hPG<7．8 mmolfL)、IGT(空腹血糖<6．1 mmol／L且7．8 mmoL／L≤2hPG<11．1mmoL／L)及IFG+IGT糖尿病年轉(zhuǎn)變率分別為5．1％、11．5％和20．2％。IFG、IGT和IFG+IGT各組2型糖尿病3年累積發(fā)病率均高于NGT組(P<0．05)，IFG+IGT組2型糖尿病3年累積發(fā)病率分別高于IFG、IGT組(P<0．05)‘17](B級)。另一研究對3 844例糖尿病前期患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，IFG、IGT和IFG+IGT組糖尿病3年累積發(fā)病率分別為20．9％、14．5％和32．3％[18](B級)。大慶研究糖尿病20年長期跟蹤隨訪研究：92．8％未進(jìn)行干預(yù)的IGT個體進(jìn)展為2型糖尿病[9 3(A級)。根據(jù)AHRO報告，糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險顯著增加：IFG人群年度相對危險為6．07～9．15：IGT人群為4．35～4．63，IFG合并IGT最高．為9．96～14．95‘121(B級)。上述資料表明糖尿病前期人群中IFG+IGT發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險最高。
(三)微血管病變
越來越多的研究證實，早在糖尿病前期階段就可出現(xiàn)輕微的腎、視網(wǎng)膜和神經(jīng)等微血管病變。美國國家健康與營養(yǎng)研究(NHANES)的數(shù)據(jù)表明，糖尿病前期者(實為IFG患者，空腹血糖5．56～7．0 mmolZL)中慢性腎臟病的患病率高達(dá)17．7％，明顯高于NGT者[19](B級)。美國糖尿病預(yù)防計劃研究(DPP)顯示：“IGT”(空腹血糖：5．3～6．9 mmoL／L且75 g OGTY后2hPG 7．8～1 1．0 mmoL／L)患者人群中，早期視網(wǎng)膜病變的患病率已經(jīng)達(dá)到7．9％[2叫(B級)。德國奧格斯堡研究顯示，多發(fā)性神經(jīng)病變在IGT(空腹血糖<6．1 mmolfL．7．8 mmoL／L、<2hPG<1 1．1 mmolfL)和IFG(6．1 mmoL／L<空腹血糖<7．0 mmoL／L，2hPG<7．8 mmol／L)中的患病率分別為13．o％和11．3％，高于NGT組的7．4％，提示在糖尿病前期已經(jīng)有神經(jīng)損傷的存在心1 3(B級)。此外，自主神經(jīng)病變同樣存在于糖尿病前期．主要累及的是迷走神經(jīng)。Panzer等的臨床試驗證明．與NGT組相比，IFG(空腹血糖6．1—6．9mmolfL)組在運(yùn)動試驗后心率恢復(fù)較慢(C級)：Putz等[22]對IGT(空腹血糖<6．0 mmolZL且2hPG 7．8～1 1．0 mmoL／L)患者進(jìn)行心臟自主神經(jīng)病變的檢查后也發(fā)現(xiàn)。IGT患者體位改變時心率及血壓調(diào)節(jié)受損(c級)。
(四)腫瘤風(fēng)險
歐洲糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的合作分析(DECODE)研究的后續(xù)分析顯示：男性糖尿病前期人群癌癥死亡增加13％，女性則增加11％[231(A級)。一項對2 780例以色列糖尿病前期患者的20年隨訪發(fā)現(xiàn)，IGT(空腹血糖<6．1 mmol／L且2hPG 7．9～11 mmol／L)或IFG(空腹血糖6．1～6．9 mmol／L且2hPG<7．8 mmoL／L)人群癌癥死亡風(fēng)險較血糖正常水平人群增加24％【241(B級)。美國一項對3 054例成人受試者進(jìn)行OGTr發(fā)現(xiàn)“IGT”(2hPG 7．9～11 mmol／L且空腹血糖<6．9mmoL／L)者癌癥死亡率比正常血糖水平者高出87％，是癌癥死亡的獨立危險因素[251(B級)。
(五)其他
有研究對1 173名年齡≥75歲，既無智力衰退也無糖尿病的老年人進(jìn)行長期隨訪。研究開始時，有47例被診斷為臨界性糖尿病(定義為任意時刻血漿血糖測定值在7．8～11．0 mmoL／L之間)。9年隨訪過程中，397名老人出現(xiàn)智力減退，其中307例被診斷為阿爾茨海默病。臨界性糖尿病老年人出現(xiàn)智力減退和阿爾茨海默病的校正風(fēng)險比例分別為1．67(95％C11．04～2．67)和1．77(95％C11．06～2．97)舊叫(B級)。
四、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)
(一)糖尿病高危人群篩查的血糖切點
1．空腹血糖：5．6 mmoL／L
●篩查IFG：重慶地區(qū)3 189名既往無糖尿病史的自然人群的空腹血糖進(jìn)行受試者工作特征曲線(ROC)分析，繪制ROC曲線，并進(jìn)行糖脂代謝調(diào)查和分析，認(rèn)為將5．6 mmol／L作為IFG的下限值適用于中國人群心71(B級)。1 869名18歲以上上海都市人群的篩查研究顯示．與以空腹血糖>6．1 mmolfL診斷IFG比較，以空腹血糖>5．6 mmol／L診斷IFG所診斷的NGT百分率降低(70．4％對77．2％)，IFG增高(9．6％對2．8％)，IGT降低(8．8％對10．9％)，IFG+IGT增高(4．6％對2．4％)‘281(B級)。
●篩查IGT：一項研究對上海年齡大于18歲的2 298名中國漢族糖尿病高危人群進(jìn)行75 g葡萄糖OGTY和HbA。，檢測發(fā)現(xiàn)：如果選擇5．6 mmol／L作為切點，篩查IGT的敏感性和特異性分別為64．1％和65．4％129](B級)。另一項269名經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)后的冠心病患者隨訪5年，當(dāng)患者空腹血糖≥5．6 mmoL／L時．主要心臟不良事件的發(fā)生率就已經(jīng)顯著升高(JP<0．05)‘301(C級)。
●篩查糖尿病前期：對15 564名中國成人空腹血糖5．6 mmol／L和6．1 mmoL／L作為IFG的診斷下限切點．分別計算IFG、IGT、IFG+IGT的患病率。以O(shè)GTr2hPG(7．8 mmol／L。<2hPG<11．1 mmol／L)為診斷糖尿病前期的標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖為5．6 mmol／L時對糖尿病前期的診斷具有最佳敏感性和特異性，分別為61．9％和63．9％。在此切點的診斷指數(shù)最高，為0．125 8。從盡量縮小IFG和IGT診斷分歧的角度，IFG的下限切點為5．6 mmol／L可能是合適的[3¨(A級)。對2 882名無2型糖尿病病史的受試者進(jìn)行OGTF。采用1997年和2003年ADA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。非2型糖尿病人群中，診斷糖尿病前期(7．8mmol／L。<2hPG<11．1 mmol／L)的空腹血糖理想截定點為5．6 mmol／L，相對應(yīng)的靈敏度和特異度分別為68％和63％[321(B級)。
2．任意點血糖：7．8 mmol／L
一項印度血糖篩查研究納入63 305名自我報告為非糖尿病的人群．隨機(jī)抽取1 500名經(jīng)過便攜式血糖儀任意點血糖檢測不能診斷為糖尿病的患者進(jìn)行OGTr檢測．發(fā)現(xiàn)任意點血糖在7．8 mmol／L時，與糖尿病的相關(guān)性最佳：敏感性為86．5％，特異性為80．7％；診斷IGT任意點血糖的切點為6．6 mmol／L，敏感性和特異性分別為64．7％和65．5％[3引(B級)。雖然也有不支持上述血糖切點的證據(jù)，但鑒于我國多數(shù)人健康意識差，為了較早發(fā)現(xiàn)糖尿病前期，我們認(rèn)為上述切點可能更合理。
(二)糖尿病高危人群的干預(yù)
血糖正常性糖尿病高危人群的干預(yù)性研究極少，但健康教育、健康生活方式、保持健康體重、血糖監(jiān)測及其他CCVD危險因素的監(jiān)測與控制對于減少糖尿病和CCVD的發(fā)生還是必要的。糖尿病前期的眾多研究顯示，無論通過生活方式還是藥物干預(yù)及早使糖尿病前期者恢復(fù)正常的血糖水平是預(yù)防疾病進(jìn)展的關(guān)鍵所在。
1．糖尿病前期的生活方式干預(yù)：國內(nèi)外大型臨床研究都顯示有效的生活方式干預(yù)可以減少糖尿病的發(fā)病率．其循證醫(yī)學(xué)充分。因此，從2007年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)專家共識[3引、2013年歐洲糖尿病研究學(xué)會／歐洲心臟病學(xué)會(EASD／ESC)指南[35]和2007年ADA一6 3推薦的糖尿病前期干預(yù)方式中，都一致認(rèn)為在健康教育和咨詢的基礎(chǔ)上強(qiáng)化生活方式為首選，這是行之有效的措施?？墒固悄虿“l(fā)生的風(fēng)險下降28％一63％。同時這些權(quán)威組織都認(rèn)為強(qiáng)化生活方式也是迄今最安全和不需要支付醫(yī)藥費(fèi)用的方式。有鑒于此，本共識就不再列舉所有糖尿病前期人群都必須堅持健康的生活方式的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
2．糖尿病前期的藥物干預(yù)：藥物干預(yù)雖然從經(jīng)濟(jì)上和心理上均增加了患者的負(fù)擔(dān)．但口服藥物使用方便。效果明確，可有效地延緩糖尿病前期患者發(fā)展為糖尿病，同時可以改善血脂、血壓等代謝指標(biāo)，降低CCVD的風(fēng)險。因此美國AACE、ADA等機(jī)構(gòu)推薦必要時考慮使用藥物干預(yù)舊7138I。
●藥物干預(yù)的時機(jī)：對于糖尿病前期人群何時啟動藥物干預(yù)尚無定論．國外有建議強(qiáng)化生活方式干預(yù)6個月不達(dá)標(biāo)，并有健康需求可考慮藥物干預(yù)[39I。鑒于我國預(yù)防糖尿病的重要性和緊迫性。結(jié)合我國實際衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)狀況，本共識推薦：強(qiáng)化生活方式干預(yù)6個月效果不佳，并有健康需求、有經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件者可考慮藥物干預(yù)，且必須進(jìn)行充分的溝通。
●藥物干預(yù)對糖尿病發(fā)病率影響的研究：二甲雙胍：美國糖尿病預(yù)防計劃研究(DPP)：將空腹血糖5．3～6．9 mmol／L或OGTI'2hPG 7．8～11．0 mmol／L的3 242名非糖尿病患者，隨機(jī)分配到安慰劑、二甲雙胍(850 mg，每13 2次)和強(qiáng)化生活方式干預(yù)(目標(biāo)是體重至少下降7％及每周體力活動至少150 min)3個組。結(jié)果：該人群接受二甲雙胍治療可使2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險降低31％，但分析發(fā)現(xiàn)二甲雙胍對餐后血糖升高和老年人群(以餐后血糖升高為主)效果差；減重平均劑量2 550 mg／d時效果明顯㈤1(A級)。
印度糖尿病預(yù)防計劃(IDPP)：納入53l例年齡在33～55歲、體重指數(shù)為(25．8±3．5)kg／in2的IGT患者(空腹血糖<7．0 mmolfL且2hPG：7．8～1 1．0 mmoL／L)接受強(qiáng)化生活方式或二甲雙胍(500 mg，每13 2次)或二者合用，觀察干預(yù)對該人群轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿〉男Ч?。結(jié)果：二甲雙胍單獨或與強(qiáng)化生活方式干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用均能降低發(fā)生糖尿病的危險．分別達(dá)26．4％(95％C／19．1～35．1，P=0．029)和28．2％(95％C／20．3～37．0，P=0．022)‘411(B級)。國內(nèi)有學(xué)者將976例IFG(空腹血糖6．1～7．0mmol／L，且0GTT后2hPG<7．8 mmol／L)患者隨機(jī)分成安慰組及二甲雙胍治療組，分別給予安慰劑，每天3次，每次1片；二甲雙胍，每天3次，每次0．25 g，隨訪2年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：二甲雙胍組糖尿病的發(fā)生率為4．1％，安慰組為10．1％．組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[42]
英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)34研究[43]和糖尿病后果進(jìn)展試驗(ADOPT)研究f44]證實，較大劑量的二甲雙胍(2 550 mg／d)更有效延緩體重增加。阿卡波糖：阿卡波糖在IGT人群中預(yù)防2型糖尿病研究(STOP．NIDDM)：是一項多中心、隨機(jī)雙肓試驗，入選1 429例符合世界衛(wèi)生組織(WHO)有關(guān)IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)且空腹血糖在5．5～7．8 mmol／L范同內(nèi)的IGT患者(基線平均空腹血糖6．24 mmol／L且2hPG9．26 rnmol／L)。患者被隨機(jī)分為阿卡波糖干預(yù)組(714例，最大劑量100 mg，1日3次，平均194 mg／d)和安慰劑組(715例)。結(jié)果顯示：阿卡波糖組患者的2型糖尿病累計發(fā)病率較對照組下降了約25％(32．4％對41．5％．P=0．0015)，且向NGT轉(zhuǎn)歸的比例也顯著高于對照組(35％對31％，P<0．000 1)，空腹血糖和餐后血糖升高者療效相同。另外，阿卡波糖使該人群的高血壓相對風(fēng)險降低34％(P=0．006)，絕對發(fā)生率降低5．3％：心肌梗死發(fā)生風(fēng)險降低9l％(P=0．02)；任一心血管事件相對風(fēng)險降低49％(P=0．03)，絕對發(fā)生率降低2．5％『461(A級)。
我國對321例IGT患者(均按1985年WHO標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)OGTr診斷．空腹血糖6．01～6．1 1 mmol／L且2hPG8．43。9．29 retool／L)進(jìn)行了為期3年的多中心干預(yù)研究，受試者被分為對照組、飲食加運(yùn)動組、阿卡波糖組(50 mg，每日3次)和二甲雙胍組(250 mg，每日3次)，各組在研究結(jié)束時的糖尿病平均年發(fā)病率分別為11．6％、8．2％、2．0％和4．1％．其中阿卡波糖組和二甲雙胍組的糖尿病發(fā)生危險分別降低了87．8％和76．8％‘471(B級)。我國新診斷2型糖尿病初始治療方案探討研究(MARCH)發(fā)現(xiàn)阿卡波糖300 mg／d減重效果優(yōu)于二甲雙胍l 500 mg／dH馴(A級)。噻唑烷二酮：雷米普利及羅格列酮減少糖尿病發(fā)生研究(DREAM)為2x2析因設(shè)計，將5 269例糖尿病前期(IGT或IFG或IFG+IGT)的患者，隨機(jī)分入安慰劑組(n=2 634)和羅格列酮組(8 mg／d，凡=2 365)，平均隨訪3年。研究結(jié)果：與安慰劑相比。羅格列酮減少62％的糖尿病發(fā)生．且不同血糖譜者療效相似【49](A級)。
吡格列酮預(yù)防糖尿病研究(ACT NOW)入選602例年齡在18歲以上、體重指數(shù)／>25 kg／in2的“IGT”(空腹血糖5．3～6．9 mmol／L。2hPG 7．8～1 1．0 mmol／L)患者。將患者隨機(jī)分配接受吡格列酮(起始劑量30mg／d．1個月后增加至45 mg／d)或安慰劑，平均隨訪2．4年。結(jié)果2型糖尿病的年發(fā)病率在吡格列酮組為2．1％，在安慰劑組為7．6％，吡格列酮組降低轉(zhuǎn)化為糖尿病的風(fēng)險72％(P<0．001)。吡格列酮組48％的患者糖耐量恢復(fù)正常，而安慰劑組僅為28％(P<0．001)?A級)。
其他藥物：其他藥物在糖尿病前期人群也有相關(guān)研究，但是出于長期療效、安全性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)益處等因素，國內(nèi)外相關(guān)指南暫時均未做廣泛推薦。
五．總結(jié)
根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和權(quán)威指南達(dá)成了本共識。希望能對我國2型糖尿病的預(yù)防起到積極的作用。首先要注重高危人群的篩查，通過篩查盡量做到糖尿病前期的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早管理，這對于預(yù)防或延緩糖尿病及CCVD的發(fā)生至關(guān)重要。干預(yù)方面，生活方式干預(yù)最重要且安全、有效，因此是基礎(chǔ)、是首選。但是．長期形成的生活習(xí)慣是很難在短期內(nèi)被完全糾正．需要有專人進(jìn)行健康教育、飲食運(yùn)動指導(dǎo)，并需要嚴(yán)格隨訪和監(jiān)督，因此付出的人力、費(fèi)用等較大。而且，臨床工作中這些人群的依從性并不十分理想，很難取得理想的效果。所以，生活方式干預(yù)的依從性較差。因此．對執(zhí)行強(qiáng)化生活方式十分困難者可考慮首選藥物干預(yù)或強(qiáng)化生活方式干預(yù)6個月以上血糖仍不達(dá)標(biāo)者可考慮藥物干預(yù)。但針對不同個體，如健康條件、健康要求、經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)療條件等多種因素綜合考慮，即遵循個體化的原則決定干預(yù)方式。同時必須強(qiáng)調(diào)，血糖以外的CCVD危險因素的管理同樣甚至更重要。
